Введение в нейропсихологию детского возраста (ЭЛЕКТРОННОЕ ИЗДАНИЕ)

Глава 6

Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития

...Закон представляет собой не что иное,

как описание определенного кондиционально-

генетического типа процесса или состояния.

К. Левин

Трудности учебной (и шире — социальной) адаптации весьма многообразны и детерминированы рядом важнейших факторов. Цель данной главы — описание вариантов (синдромов) онтогенеза психики в той части детской популяции, которую можно определить как неблагополучную, дизадаптивную относительно учебной (социальной) деятельности.

 
Вместе с тем нельзя не уточнить, что здесь приведены «срединные» варианты проявления того или иного функционального дизонтогенеза, возникающие в плоскости проблем индивидуальных различий в детском возрасте. Они могут иметь существенно более грубый вид, а могут проявляться как нейропсихологическая акцентуация оптимального в целом развития.
В главе намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация («олигофрения», «минимальная мозговая дисфункция», «аутизм», «опухоль мозга», «сенсорная алалия» и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (то есть нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт.
Главной задачей при изложении было стремление установить определенные ориентиры для тех, кто применяет нейропсихологическое обследование в своей повседневной деятельности. Опора на изложенную типологию позволяет (особенно на первых этапах такого рода опыта) более точно провести дифференциально-диагностическую работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия. Понятие «синдром» в данном контексте представляется адекватным, поскольку в нейропсихологической парадигме существует понятие «синдромология индивидуальных различий».
Синдромный нейропсихологический анализ состояния психических функций у детей, посещающих массовые детские учебные учреждения и обнаруживающих трудности обучения, выявил в каждом случае специфическую картину, обусловленную влиянием конкретных патогенных механизмов. И эти механизмы суть отражение несостоятельности определенных звеньев психической деятельности вследствие их несформированности или дефицита. Базисом для последней является тот или иной вариант незрелости, недостаточности и/или искажения онтогенеза их мозговой организации.
Описаны 6 основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и опыт внедрения нейропсихологического анализа в обсуждение проблемы психического развития детей с выраженными психосоматическими расстройствами. Ясно, что возможны комплексные варианты указанных синдромов; однако, по понятным причинам, настоящее описание ограничено анализом «чистых» случаев. Кроме того, было сочтено возможным не включать в текст данной работы анализ атипии (типа онтогенеза, специфичного для детей-левшей) психического развития и ограничиться типологией отклоняющегося развития у детей-правшей. Влияние фактора левшества на церебральный и психический онтогенез является необъятной научно-практической проблемой, требующей скрупулезного отдельного обсуждения (Семенович, 1991, 1998, 2004).
И еще одно крайне важное замечание: любой из приведенных ниже, акцентированных феноменов в изолированном виде не может считаться квалификационным, то есть стать поводом для постановки диагноза. Достоверность вашему заключению придает только один критерий — синдромальная, системная актуализация всех заявленных в описании конкретного типа дизонтогенеза феноменов. Одни из них могут проявляться более грубо, чем в настоящем изложении, другие — в замаскированной или незначительной форме. Главное — они, как инвариантно связанные, производные от определенного дизонтогенетического фактора, обречены на системно-динамическую реализацию. И, если вы таковую не выявляете в процессе нейропсихологического исследования, значит, необходимо его повторить спустя некоторое время и, разумеется, на другом стимульном материале. Нейропсихологический синдром = закон, описывающий паттерн мозговой организации психической деятельности.

Синдромы отклоняющегося развития: 1. Функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга

2. Функциональная несформированность левой височной области.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела).

4. Функциональная несформированность правого полушария мозга.

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга.

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга — дисгенетический синдром.

Предлагаемая дифференциация на «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» связана (методологически) с тем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «препатологическое», «субпатологическое», но никак не «несформированное». С точки зрения нейропсихологического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфофункциональный онтогенез той или иной мозговой структуры (например, для височных отделов мозга этот период продолжается до 9, а для лобных — до 12—15 лет).

Функциональная несформированность лобных отделов мозга

Уже в ходе беседы с родителями выясняется, что ребенок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает от занятий. Его трудно надолго заинтересовать, он вял и равнодушен практически ко всему, особенно если это связано с выполнением школьных заданий. Он и в повседневной жизни не проявляет выраженного к чему-либо интереса. Самая характерная жалоба мамы: «Он может часами плевать в потолок, играть в одну и ту же компьютерную игру без особого азарта и желания попробовать другую». Его не волнуют ни поощрения, ни наказания, особенно в старшем возрасте. Да и в более младшем — заставить его что-либо сделать можно лишь «из-под палки» или посулив награду. Впрочем, любыми подарками он пресыщается через несколько минут, особенно если это игры, требующие от него хоть минимальных усилий.

Социально приемлемые ценности и нормы поведения отнюдь не являются для этих детей аксиомами. Абстрактно сформулированное: «Надо хорошо учиться. Это интересно... и т.п.» — не вызывает у них энтузиазма. В качестве императивов их деятельности почти всегда выступает зримая перспектива абсолютно материализованного поощрения или наказания. Впрочем, с возрастом притягательность награды или страх перед предстоящей расплатой перестают быть для них побуждающим стимулом; вернее, порог последнего все более и более возрастает. 

Уроки могут выполняться им часами, если рядом не «нависает» взрослый. В тетрадях — домашние и классные задания выполнены как будто разными детьми. Дневник заполняется только под жестким контролем со стороны учителя или родителей. 

Упражнения по русскому языку выполняются наполовину, часты пропуски букв, а иногда и слов; впрочем, такой ребенок может одно и то же слово написать дважды, а при написании буквы многократно повторить какой-то ее элемент; для него практически недоступно понятие «красная строка». Арифметическая задача из трех действий выполняется в одно; проверка решенной задачи и правильное написание ответа являются исключением. Если в предыдущем примере надо было вычитать, такой ребенок и дальше станет вычитать, а не выполнять ту задачу, которая перед ним поставлена (например, складывать). Чтение может быть достаточным, но плохо интонированным, монотонным, без смысловых ударений, вследствие чего страдает понимание прочитанного и, естественно, пересказ, зачастую доходя до полной невозможности хоть отчасти воспроизвести сюжет; вместе с тем пересказ по вопросам — достаточен.

Любая учебная программа усваивается ребенком с трудом, а подчас и с отвращением — ведь она всегда сопряжена с соблюдением ряда правил, а это практически недоступно таким детям. В обследовании он медлителен, монотонен, вял, не всегда удерживает программу эксперимента. Его взгляд бездонен и равнодушен и однозначно свидетельствует о полном отсутствии какой бы то ни было эмоциональной включенности в происходящее. Часто он бросается импульсивно что-то делать, не дослушав задание до конца; не обнаруживает заинтересованности в получении лучших результатов.

Однако в течение эксперимента обнаруживается, что в конце ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, то есть истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать ребенку расслабиться, он выдержит его без особого труда. Всегда очевидна явная диссоциация между эффективностью игровой и учебной деятельности, склонность к регрессивным формам поведения, предпочтение к типу реагирования по принципу «всем телом и с диким воплем». Патогномоничным именно для данного синдрома является отчетливая недифференцированность рефлексивных структур психики в сочетании с ригидным симбиозом со значимым взрослым. 

Основным радикалом, объединяющим внешне разнородные феномены, выступает стремление ребенка к упрощению программы вне зависимости от конкретной задачи; инертному стереотипному воспроизведению ранее заданной программы или неконтролируемой актуализации слов, изображений или сюжетов из предыдущих тестов; в целом — тенденция к персевераторному стилю деятельности. 

Внедрение внешних опор и контроль со стороны взрослого (психолога, педагога, мамы): «Ты все нарисовал?», «Внимательно!» — или просто недоумевающие жесты, мимика или междометия существенно повышают продуктивность, равно как и дробление заданной программы на последовательные подпрограммы. 

Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Она носит преимущественно реактивную, репродуктивную форму, примитивна по синтаксису и разнообразию выразительных средств, часты эхолалии. Снижена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллектуальных тестах, в процессе сюжетно смысловой и причинно следственной интерпретации воспринимаемой информации. Практически невозможна активная развернутая самостоятельная речевая продукция. При этом все базисные характеристики речи (фонематический слух, артикуляция, номинация и т.д.) интактны. Первично достаточными являются праксис, гнозис, память. 

В совокупности перечисленное приводит к выводу о том, что основным патологическим фактором в данном случае является недостаточность произвольного внимания, речевой саморегуляции, программирования, целеполагания и контроля за протеканием собственной деятельности. Иными словами, имеет место функциональная несформированность лобных отделов мозга, прежде всего левого полушария. 

Поразительной оказалась возрастная динамика данного синдрома, свидетельствующая о глобальной перестройке функционального вклада лобных структур мозга в организацию поведения человека. Было зафиксировано, что в возрасте 3—4 лет на первый план у таких детей выступает псевдоаутичный фасад, с соответствующим отвержением коммуникаций и инертно-персевераторным стилем деятельности. В 6—7 лет, когда начинается активный этап формирования электрофизиологических механизмов системной организации процесса произвольного внимания, наиболее ярко обнаруживали себя элементы полевого поведения, повышенная откликаемость и отвлекаемость, обилие системных персевераций. К 12 годам на первый план выступала интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации; тенденция к глобальному копированию, «отзеркаливанию» значимого взрослого без какой бы то ни было критики к нему и самому себе. 

Речь таких детей не достигает того уровня развития, когда она становится организатором и конструирующим фактором их деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов (при отсутствии саморегуляции и самоконтроля) не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям. Именно поэтому привлечение внешних опор, в первую очередь организующая (и достаточно жестко регламентированная) деятельность со стороны взрослого, должно стать основой для психологической работы, ориентированной на формирование у ребенка внутреннего алгоритма функционирования в новой социальной (учебной ) реальности.

Введение

Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе: проблема междисциплинарного многоязычия

§1. Моделирование психолого-педагогического сопровождения отклоняющегося развития

§2. Нейропсихологический подход к проблеме отклоняющегося развития

Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии

§1. Мозг

§2. Мозговая организация психических процессов

§3. Фактор — единица синдромного нейропсихологического анализа

§4. Три функциональных блока мозга

§5. Функциональная асимметрия мозга и межполушарное взаимодействие

Глава 3. Нейропсихология детского возраста: основные закономерности и принципы

§1. Принципы нейропсихологии детского возраста

§2. Формирование межполушарных взаимодействий в онтогенезе

Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование

§1. Анамнестические данные и клиническая беседа

§2. Методы исследования латеральных предпочтений

      Моторные асимметрии

           Функциональная асимметрия рук

           Функциональная асимметрия ног и тела

      Сенсорные асимметрии

           Функциональная слухо-речевая асимметрия

           Функциональная зрительная асимметрия

§3. Методы нейропсихологического обследования

      Двигательные функции

           Кинестетический праксис

           Кинетический (динамический) праксис

           Пространственный праксис

      Восприятие

           Тактильные и соматогностические функции

           Зрительный гнозис

           Слуховой гнозис

      Пространственные представления

           Пространственный гнозис

           Самостоятельный рисунок

           Копирование

      Память

           Слухо-речевая память

           Зрительная память

      Речевые функции

           Письмо, чтение и счет

      Интеллектуальные функции

Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений

§1. Нейропсихологический подход к анализу пространственных представлений

§2. Методы нейропсихологического исследования пространственных представлений

§3. Типология пространственных представлений и их нарушения у взрослых и детей

§4. Модель иерархического строения пространственно-временных представлений

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития

§1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга

§2. Функциональная несформированность левой височной области

§3. Функциональная несформированность мозолистого тела (транскаллозальных межполушарных взаимодействий)

§4. Функциональная несформированность правого полушария

§5. Функциональная дефицитарность базальных ядер мозга

§6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга — дисгенетический синдром

§7. Нейропсихологический подход к анализу вариантов психического развития, первично обусловленных соматическим дизонтогенезом

Глава 7. Метод замещающего онтогенеза

Заключение

Список основной литературы

Альбом