Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы

Нейропсихология, созданная как самостоятельная научная дисциплина в 40-е гг. XX века А.Р. Лурией (1902—1977), сегодня является одним из приоритетных направлений отечественной и мировой психологии. Предмет ее исследования — мозговая организация психических функций и разных аспектов поведения человека, нарушения психической деятельности при различных (по этиологии, патогенезу и локализации) заболеваниях центральной нервной системы. Обобщая богатейший эмпирический материал, нейропсихология обладает уникальным потенциалом, не только исследовательским, но и прикладным. В последние десятилетия нейропсихология все чаще обращается к изучению иммунной и сосудистой патологии, токсикоманий, так называемых пограничных психических расстройств (агрессивности, невротических реакций, депрессий), которые сегодня перестают быть чисто медицинской или социальной проблемой.

Однако современную нейропсихологию интересует не только церебральная патология, отклонения в работе мозга. Она успешно исследует и индивидуальные особенности мозговой организации психических функций в здоровой популяции (в частности, те из них, которые потенциально могут являться факторами риска развития тех или иных психических расстройств). Именно благодаря нейропсихологическому синдромному анализу возможно вскрыть закономерности мозговой организации поведения человека, индивидуальные особенности его церебрального онтогенеза, объясняющие аномалии соматического и психического развития, отклонения поведения. Данные нейропсихологии свидетельствуют о том, что особенности функциональной асимметрии мозга (правшество, левшество, амбидекстрия) и межполушарного взаимодействия, проходящие долгий путь становления, могут во многом определять параметры когнитивной и эмоционально-личностной сфер, стрессоустойчивости в экстремальных ситуациях, способностей к обучению, приобретению знаний и навыков.

Необходимо отметить еще и то, что результаты комплексной нейропсихологической диагностики являются очень чувствительным критерием оценки эффективности разнообразных профилактических и реабилитационных воздействий (медикаментозных, психотерапевтических, психокоррекционных и др.) в педагогике, в неврологической и психиатрической клинике.

Востребованность нейропсихологии (особенно прикладных возможностей этой науки) диктует необходимость ознакомления широкого круга специалистов с методологией и методиками, которые используются для решения диагностических задач. Основные положения теории системной динамической локализации высших психических функций, методологии синдромного анализа детально освещены в работах А.Р. Лурия и его последователей (Лурия, 1962, 1973; Хомская, 1987 и др.). В фундаментальных исследованиях отечественных нейропсихологов описаны и многие методики, применяемые в сфере нейропсихологической диагностики и восстановительного обучения (Лурия, 1962, 1973; Цветкова, 1972, 1985; Киященко, 1973, Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981; Кок, 1967; Микадзе, Корсакова, 1994; Глозман, 1987, 1999). В последние годы разработаны программы курсов и изданы учебные пособия, специально посвященные методам нейропсихологической диагностики (Программы дисциплин…, 2006; Методы нейропсихологической диагностики, 2009). Однако до сих пор отсутствует полный, полиграфически хорошо выполненный и вместе с тем компактный вариант стимульного материала к основным нейропсихологическим диагностическим методикам. Часто в практической работе специалисты вынуждены пользоваться ксерокопированными, невысокого качества версиями классических методик, самостоятельно рисовать те или иные фрагменты заданий. Существующие на сегодняшний день издания стимульного материала для нейропсихологической диагностики (Нейропсихологическая диагностика…, 1994; Схема нейропсихологического обследования детей…, 1998; Цветкова, 1998; Семаго, Семаго, 2005 и др.) при всех их достоинствах не лишены определенных пробелов и недочетов. К примеру, некоторые стимулы для исследования зрительного предметного гнозиса и сюжетные картинки обязательно должны быть цветными, в то время как в вышеперечисленных материалах они черно-белые.

Возрастание интереса к диагностическим психологическим методам и методикам (в том числе и нейропсихологическим) способствует не только их популяризации, но порой и тиражированию непродуманных и недоработанных изданий, что приводит к неправильному проведению как самой процедуры нейропсихологической диагностики в целом, так и отдельных методических приемов. Именно этими причинами обусловлено наше решение предложить читателям новую версию стиульных материалов.
Хотелось бы обратить внимание читателей на несколько аспектов проблемы издания материалов для нейропсихологической диагностики, которые кажутся нам важными.

Первый из них касается авторства нейропсихологических методик и, соответственно, стимульного материала к ним. Заметим, что нейропсихологические диагностические методики и пробы принято называть «луриевскими». Однако это не означает, что они все без исключения созданы Александром Романовичем Лурией. Действительно, основной блок нейропсихологических диагностических методик был создан в 1940—1960-е гг. именно им. При этом Александр Романович сам указывал на то, что некоторые пробы заимствованы у других авторов. В качестве примера можно упомянуть пробу на реципрокную координацию (пробу Озерецкого), пробы пространственного праксиса (пробы Хэда), сенсибилизированные пробы, исследующие зрительное узнавание предметов, в которых используются наложенные контурные изображения (так называемые фигуры Поппельрейтера) и др. Кроме того, нейропсихология — динамично развивающаяся отрасль знания. Поэтому в ней постоянно разрабатывались и разрабатываются новые методические приемы; в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии — Л.С. Цветкова, Е.Д. Хомская, Т.В. Ахутина, Н.К. Корсакова, Э.Г. Симерницкая, Ю.В. Микадзе и др. Это методики, направленные на исследование нарушений речи, мышления, слухоречевой и зрительной памяти, непроизвольного запоминания. Наконец, в связи с ростом интереса к новым направлениям психологических и нейрокогнитивных исследований, развивающихся в странах Европы и Америки, арсенал нейропсихологисеских методик постоянно пополняется разработками зарубежных ученых. Например, для исследования зрительно-пространственной деятельности стали часто применяться тесты Бентона, комплексные (сложные) фигуры Рея, Остеррайха, Тейлора и др. (Benton, 1965; Osterrieth, 1944; Rey, 1941; Taylor, 1959). Таким образом, можно с полным основанием сказать, что сегодня под «луриевскими» методиками нейропсихологи подразумевают не только созданные лично им методические приемы, но и методики других авторов, которые позволяют проводить диагностику и интерпретировать полученные данные в логике классического синдромного анализа.

Второй аспект, который также представляется нам весьма важным, касается возможности и правомерности включения в материалы для нейропсихологической диагностики методик, применяемых в других областях психологии и клинической психологии, например, в патопсихологии (Рубинштейн, 1998). На наш взгляд, такое включение принципиально возможно при соблюдении определенных условий и уже имеет прецеденты в истории нейропсихологической диагностики. Вспомним монографию А.Р. Лурии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962). В ней описано применение для исследования нарушений памяти таких методик, как заучивание десяти слов и пиктограмма. Методики, заимствованные из других областей психологии, могут применяться в нейропсихологической диагностике в тех случаях, когда они позволяют получить важную информацию о состоянии когнитивной сферы; когда традиционных нейропсихологических методик недостаточно для заключения о структуре и степени выраженности дефекта, о нюансах характера и локализации патологического процесса; когда для описания нейропсихологического синдрома необходим учет личностно-мотивационных детерминант познавательной деятельности. Эти соображения чрезвычайно актуальны сегодня, когда нейропсихологическая диагностика активно применяется для исследования особенностей когнитивной и эмоциональной сфер при психических (шизофрения, эпилепсия, аффективная патология, зависимости от психоактивных веществ) и психосоматических заболеваниях.

Третий аспект касается адресата предлагаемых стимульных материалов. Кому они предназначены? Мы считаем, что комплект должен быть рассчитан прежде всего на квалифицированного специалиста — клинического психолога, не только обладающего необходимыми знаниями, умениями и навыками, приобретенными в процессе усвоения общих курсов «Клиническая психология», «Основы нейропсихологии», «Основы патопсихологии», но и прошедшего углубленную специализацию в области нейропсихологии. Специализация должна обязательно включать спецкурс «Методы нейропсихологической диагностики» и клинические практикумы. Именно в процессе освоения этих дисциплин психолог приобретает знания о целях и задачах нейропсихологической диагностики, о последовательности и содержании основных этапов нейропсихологического обследования, о принципах построения диагностических методик, об инструкциях к конкретным заданиям, о специфике ошибок, которые могут допускаться больными при разных по локализации и глубине поражениях мозга, о том, как выполняют нейропсихологические методики здоровые испытуемые разного возраста, образовательного уровня, пола. Лишь при наличии таких знаний специалист сможет адекватно применять стимульные материалы и корректно интерпретировать результаты, полученные при его использовании.

Читателю должно быть хорошо известно, что практически все нейропсихологические методики, несмотря на различия между ними, характеризуются таким важным свойством, как поливалентность. Это — способность практически любой методики давать информацию о разных составляющих психической деятельности (регуляторных, операциональных, «энергетических»), о разных уровнях ее реализации (например, произвольном и непроизвольном). Поливалентность нейропсихологических методик гармонично сочетается с их построением по принципу «функциональной пробы», с преимущественной направленностью той или иной методики на исследование определенного психического процесса. Это касается и стимульных материалов, входящих в комплект. В таблице представлены сведения о возможностях применения представленных материалов.

Следует также подчеркнуть, что нейропсихологические диагностические методики и необходимые для их реализации стимульные материалы могут применяться для обследования людей различного возраста (не только взрослых испытуемых, но и пожилых людей, детей и подростков) и разного образовательного уровня.
Может возникнуть вопрос: а не следует ли сопроводить предлагаемые материалы инструкциями к методикам, описанием типов возможных ошибок и т.п. Мы сознательно отказались от этого по ряду причин. Во-первых, способы использования стимульных материалов того или иного вида достаточно многочисленны и зависят от задач обследования и других факторов. Во-вторых, эти способы должны быть хорошо известны профессионалам, которым и адресовано настоящее издание. И наконец, детальную информацию о способах использования стимульного материала, инструкциях, нарушениях процедуры выполнения методик при мозговых поражениях, типах ошибок можно без труда отыскать в классических и современных работах отечественных нейропсихологов (Лурия, 1962; 1973; Киященко, 1973; Кроткова, Карасева, Найдин, 1983; Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981; Методы нейропсихологической диагностики, 2009).

Мы выражаем признательность коллегам с кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова за одобрение идеи этого издания, а также сердечно благодарим психологов из Научного Центра психического здоровья РАМН И.Ф. Рощину и Н.П. Щербакову за помощь в подборе иллюстративного материала.