Нейропсихологический анализ патологии мозолистого тела

ГЛАВА 2. СИНДРОМЫ «РАСЩЕПЛЕННОГО» МОЗГА И ЧАСТИЧНОЙ КОМИССУРОТОМИИ

     Интерес к изучению функций МТ возрос под влиянием исследований пациентов с каллозотомией (перерезанным МТ). Разработанная американскими нейрохирургами с лечебной целью (для предотвращения генерализации эпилептических припадков),  операция перерезки МТ открыла большие возможности, как для изучения изолированного функционирования каждого из полушарий, так и для исследования ВПФ в условиях нарушенного межполушарного взаимодействия. Впервые саггитальную перерезку мозолистого тела у 24 больных произвели в 1940г W.P. Van Wagenen и R.Y. Herren, причем доступ к МТ осуществлялся через лобную долю, боковой  и  III желудочек и при этом требовалось пересечение ножки свода.

     Подробного психологического обследования этих больных не проводилось, однако было отмечено нарушение координации рук.

     Исследования каллозотомированного мозга продолжались на животных. R.E. Myers, R.W. Sperry (1953), T.J. Voneida (1963) проводя эксперименты на кошках, показали, что  при перерезке только хиазмы происходит перенос условного рефлекса с одного глаза на другой. Однако, если вместе с хиазмой перерезать и МТ, то выработанный условный рефлекс не переносился с одного глаза на другой.

   В 1961 году Bogen J.E. и  Vogel P.J. (1962, 1963) впервые провели полную комиссуротомию, т.е. перерезку МТ дополнили перерезкой передней, гиппокампальной комиссур и межбугрового сращения. Послеоперационное наблюдение за этими пациентами не выявило каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Однако при специальном исследовании, проведенном Майклом Газзанигой и Роджером Сперри,  были обнаружены характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой-либо другой патологии мозга. Выявленный комплекс нарушений ВПФ получил название «синдрома расщепленного мозга».

     На разных стадиях послеоперационного состояния симптомы «синдрома расщепленного мозга» различны. Непосредственно после операции у больных наблюдаются выраженные нарушения памяти, иногда спутанность сознания, нарушается управление левой стороной тела, отсутствует речь. Позже эти симптомы становились почти незаметными и на первый план выступали другие. Больные сообщали о затруднениях в установлении связи между именами и лицами, об отсутствии снов. Когда способность управлять левой стороной тела постепенно восстанавливалась,  то появлялись конкурирующие движения между руками. Так, в первые недели после операции у них отмечалось нарушение согласованности движений (например, одной рукой они могли застегивать пуговицу, а другой расстегивать, или же одной рукой могли пытаться надеть брюки, а другой рукой противодействовать этому и т. д.), но эти расстройства через несколько недель после операции исчезали. Больные спокойно могли плавать в бассейне, кататься на велосипеде, то есть у них полностью сохранялась координация движений.

     К сенсорным феноменам, описанным у таких больных, относят неспособность пациентов давать речевой отчет о световых вспышках, подаваемых в левое зрительное поле и о сигналах любой модальности, воспринятых правым полушарием.  Эти феномены исчезали, если больного просили не говорить, а указывать на подаваемый стимул. Подобные затруднения обнаружились и в назывании предметов, предъявляющихся в правое полушарие (как зрительно, так и на ощупь). Этот феномен  был назван «аномией». Опыты показали, что больные при этом узнают показанные предметы, но не могут их назвать. Одновременно у данной категории больных отмечается лучшее узнавание предметов на ощупь левой рукой, чем правой.  Неспособность называть предмет, ощупываемый левой рукой или подающийся в левое поле зрения, по прошествии некоторого времени исчезала. М. Газзанига и С. Хиллъярд предложили термин для названия данного феномена  — «перекрестное подсказывание», т.е. полушария находят способ, чтобы обменяться информацией (Спрингер, Дейч, 1983).

     Речевые феномены проявлялись в неспособности больных прочесть или написать слово, предъявленное в правое полушарие. При этом, больные как будто понимают его общий смысл, так как выбирают нужный предмет (или предметы этой же категории). Эти наблюдения послужили основанием для того, чтобы назвать правое полушарие «неграмотным», но все же обладающим определенными лингвистическими способностями.

     У больных с синдромом «расщепленного мозга» также была отмечена способность правого полушария «осуществлять» эмоциональные реакции независимо от левого. В одном из экспериментов, больной показывались обычные предметы, среди которых неожиданно предъявлялось изображение обнаженной женщины. Когда изображение предъявлялось левому полушарию больной, женщина улыбалась и давала правильный вербальный ответ. При предъявлении этого же изображения правому полушарию, пациентка отвечала, что ничего не видела, но при этом продолжала улыбаться и хихикать. Таким образом, правое полушарие не могло «описать» увиденного, но эмоционально «реагировало» так же, как и левое полушарие (Газзанига, 1999).

     Особую группу симптомов составляют нарушения, названные «дископией-дисграфией». Больные с «рассеченным» мозгом не могут писать и рисовать правой и левой рукой, как это делает здоровый человек (хотя лучше  — ведущей рукой). После операции по рассечению комиссур больные  могли рисовать только левой рукой, а писать — только правой. Все эти симптомы можно объяснить нарушением механизмов взаимодействия больших полушарий в зрительной и моторной системах.

     Превосходство правого полушария в решении зрительно-пространственных задач проявилось и в заданиях, похожих на кубики   Кооса. Больной легко собирал узоры левой рукой, в то время как правая рука испытывала серьезные затруднения.

     Большая часть описанных феноменов  сохраняется в первые дни и недели после операции и обусловлена, по мнению хирургов, шоком от большой операции на мозге (Спрингер, Дейч, 1983).

     Начатые исследования были продолжены и позволили выдвинуть предположения о роли левого и правого полушарий в функциях осознания явлений окружающего мира. В 1978 году были опубликованы результаты интересных экспериментов, проведенных M. Gazzaniga и J. LeDoux на пациентах, которым перед ангиографией проводили пробу Вада, то есть больные оказывались на 1–1,5 минуты в ситуации «функционального расщепления». До инъекции амитал-натрия  больному вкладывали в левую руку предмет (карандаш) и просили опознать его. Пациент без труда справлялся с этим заданием. После введения амитал-натрия в левую сонную артерию у больного правое полушарие продолжало функционировать.  В левую руку ему вкладывали ложку. Затем ее убирали и когда испытуемый пробуждался, его спрашивали о предмете в руке. Больной отвечал, что ничего не помнит или помнит только карандаш. Однако, как только больной видел ложку, он сразу указывал на нее левой рукой (Gazzaniga, LeDoux, 1978). Эти эксперименты показали, что если информация не была передана в левое полушарие, то она не доступна для сознания и оречевления. Кроме того, не переданная в другое полушарие информация не исчезает, а продолжает храниться в правом полушарии в закодированной форме.

     Gazzaniga (1989) предполагает, что левое полушарие осуществляет функцию интерпретатора деятельности правого полушария и подтверждением этого может служить концептуальный стимульный тест, проводимый на больных с «расщепленным» мозгом. Суть эксперимента в том, что при латерализованной подаче двух разных зрительных стимулов в разные полушария, левое полушарие постоянно стремиться обосновать выбор правого, хотя не имеет представления о том, что правое полушарие видело. Так, при предъявлении «куриной лапы» в левое полушарие, а «зимнего пейзажа» — в правое, перед испытуемым выкладывается ряд картинок, среди которых есть семантически близкие стимульным картинкам. Испытуемый должен выбрать близкие по смыслу картинки. Левая рука выбирает «лопату», а правая — «курицу». При этом, больной объясняет свой выбор тем, что «лапа» принадлежит «курице», а «лопата» нужна, чтобы за ней убирать. В другом опыте тот же испытуемый при предъявлении тех же изображений выбрал картинку с курицей правой рукой, а левой указал на картинку с коньком. Коментируя свой выбор, он сказал, что видел «лапу» и поэтому выбрал «курицу», а «коньком» можно курицу очистить от перьев. По мнению  Э.А. Костандова, результаты исследования больных с «расщепленным» мозгом позволяют выдвинуть гипотезу, согласно которой «…активация означенного комплекса связей воспринимающих и гностических зон левого полушария с моторным речевым центром является решающим звеном в механизмах головного мозга человека, обеспечивающих осознание внешнего явления» (Костандов, 2004, с. 76).

     R. Sperry (1966) считал, что операция по расщеплению мозга приводит к существованию у больного двух сфер сознания, касающихся восприятия, воли, обучения и памяти. Аналогичные выводы делает и М. Газзанига. Результаты психологических экспериментов и наблюдений показали, что разделение полушарий приводит к возникновению двух видов мозга  «в одном черепе»: двух восприятий, двух независимых сфер сознания, двух видов мышления, двух систем  понимания языка и т. д. При этом полушария могут уведомлять и обучать друг друга (Газзанига, 1999, с. 132).                       

     Операции по расщеплению мозга вдохновили нейрохирургов и позволили им снова вернуться к частичной каллозотомии.  Если эпилептический очаг локализован в определенной области, то и рассекаться должны только волокна, соединяющие эти области с проитивоположным полушарием.  Эти операции, проведенные Д. Уилсоном  дали М. Газзаниге возможность изучать функции отдельных областей МТ. Передние части  МТ отвечают за передачу соматосенсорной информации. Сплениум  МТ — за зрительную информацию. После рассечение передней половины МТ больной был не в состоянии сказать, что у него в левой руке, но называл, что видел в левом поле зрения. При перерезке сплениума зрительное разобщение  могло и не проявляться (благодаря передней комиссуре), а осязаниие оставалось нормальным. У больных отмечалась способность определять соответствие предметов с помощью зрения и осязания, хотя перенос информации  той или иной модальности был нарушен. Так, при ощупывании предмета правой рукой больной соотносил его с изображением, подаваемым в левой поле зрения (Спрингер, Дейч, 1983).

     Специальное исследование 27 больных с частичным рассечением передних, средних и задних отделов МТ (вследствие операции по удалению артериовенозных аневризм, локализованных в этих областях) обнаружило у них новый (по сравнению с дооперационным) комплекс нарушений высших психических функций (Московичюте и др., 1982). Для всех больных с частичным поражением МТ были характерны явления аномии, игнорирование левой половины тела, левой половины зрительного пространства, явления дископии-дисграфии.

     Первой особенностью последствий частичной перерезки МТ было проявление нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависел  от места и объема перерезки волокон МТ. Так,  при перерезке задних  и средних отделов МТ возникала тактильная аномия. В других случаях повреждения задних отделов МТ возникала зрительная аномия. Однако она имела место только в тех случаях, когда повреждения МТ сочетались с поражением зрительных путей и центров. У этих больных отмечались трудности переноса кожно-кинестетической информации (поз пальцев), диссоциация рук в стереогнозисе (более высокие показатели восприятия свойств объектов демонстрировала левая рука). Кроме перечисленных симптомов, у больных выявлялось нарушение взаимодействия в слуховой системе в форме снижения продуктивности воспроизведения речевых стимулов с левого уха при дихотическом прослушивании. Этот симптом обнаруживался и при повреждении передних отделов МТ.

     Таким образом, различные участки МТ имеют модальную специфичность, что проявляется в нарушениях межполушарного переноса сенсорной информации. Но не это является главным в функциональной организации МТ.  Его повреждения приводят не столько  к нарушениям переноса сенсорной информации определенной модальности, сколько к нарушению взаимодействия различных афферентных систем. Например, повреждение задних отделов МТ приводило к нарушениям взаимодействия не только в зрительной, но и в слуховой и тактильной системах.

     Второй особенностью последствий частичной перерезки МТ была нестойкость симптомов нарушения межполушарного взаимодействия, т.е. их быстрое обратное развитие. Аномия исчезала через 7–10 дней. Игнорирование левой половины зрительного поля — через 2–3недели. Восстановление письма левой рукой происходило быстрее, чем восстановление рисунка правой рукой (3–6 недель). Это указывает на то, что разные участки МТ обладают разными нейродинамическими характеристиками.

     Проведенное исследование показало важную роль МТ в обеспечении межполушарного взаимодействия. «В выполнении этой задачи мозолистое тело выступает не как единый орган, все части которого равноценны, а как четко дифференцированная система, отдельные звенья которой выполняют свою специфическую роль, вносят свой вклад в обеспечение парной работы полушарий головного мозга»  (Московичюте и др., 1982, с. 148).

     Аналогичное нейропсихологической исследование было предпринято С.Б. Буклиной (2004). Ею было обследовано 36 больных с артериовенозной мальформацией МТ. Динамика нейропсихологической симптоматики после операции зависела от того, какой отдел МТ был оперирован. Самые яркие по характеру проявления отмечались после удаления мальформации задних отделов МТ. В целом, была подтверждена модальная специфичность симптомов повреждения разных отделов МТ.

     Обычно в литературе отмечается, что наибольшие нарушения в работе психических процессов происходят при повреждении задней части МТ. Именно при таком повреждении возникают «традиционные» для пациентов синдром диграфии-дископии, тактильная и зрительная аномия, а также нарушения в работе не только афферентных, но и эфферентных систем.

     Таким образом,  исследования больных с комиссуротомией заставляют задуматься о функциях комиссур мозга и, в первую очередь, МТ. Варианты синдрома «расщепленного» мозга (синдром аномии, синдром дископии-дисграфии) до сих пор являются единственными описанными синдромами нарушения межполушарного взаимодействия при повреждении МТ (Корсакова, Московичюте, 2003). Однако, симптомы этих синдромов динамичны и со временем либо исчезают, либо их выраженность уменьшается. Тогда возникает вопрос о тех симптомах нарушения межполушарного взаимодействия, которые остаются у этих больных. Будут ли симптомы «расщепленного» мозга наблюдаться при другой патологии МТ? Для ответа на этот частный вопрос необходимы лонгитюдные наблюдения и сопоставления результатов, полученных на больных с различной патологией МТ, в том числе и с его ятрогенными повреждениями.    

Введение

Глава 1. Формирование мозолистого тела и межполушарного взаимодействия в онтогенезе

Глава 2. Синдромы «расщепленного» мозга и частичной комиссуротомии

Глава 3. Патология мозолистого тела

Глава 4. Гендерные и мануальные различия и мозолистое тело

Глава 5. Мозолистое тело и психические заболевания

Глава 6. Высшие психические функции и мозолистое тело

Вместо заключения. Особенности синдрома нарушения межполушарного взаимодействия при патологии мозолистого тела

Литература