Страх, паника, фобия: Краткосрочная терапия

.

Все то, во что верят, существует, и только это.

Гуго фон Гофмансталь

1. Проблема: определение и/или описание тяжелых форм страха, паники и фобий

Типы проблем, рассматриваемые в этой книге, заслужи­вают обстоятельного пояснения, поскольку с помощью тер­минов «», «паника» и «» описывается так много психологических и поведенческих «реальностей», что они кажутся несогласованными между собой. Зачастую это про­исходит из-за того, что они опираются на различные теории. «Если хорошо посмотреть, то «страх» является лингвисти­ческой этикеткой, которой мы маркируем разные вещи, в зависимости от теоретического подхода и исследователь­ских инструментов. Физиологические показатели, выраже­ния лица, поведенческие черты, субъективный опыт обус­лавливают тот факт, что каждый единичный рассказ о становится рассказом наблюдателя, который, опираясь на свои собственные «карты», выстаривает, деля на сегмен­ты, то, что он видит, и помещает увиденное на различные уровни реальности» (Salvini, 1991, 12). Например, одна и та же определенная форма страха может быть описана:

а) психоаналитиком как результат нерешенной «детс­кой травмы»;

б)    бихевиористом как форма обучения и социальной
обусловленности;

в)    семейным терапевтом как результат неправильного
функционирования семейных отношений;

г)     когнитивистом как вид реакции на способ привязан­
ности и разделения;

д)     экзистенциалистом как выражение тревоги бытия.
Все эти различия во взглядах на проблему заставляют

вспомнить об индийской метафоре о четырех слепых вок­руг слона. Каждый из слепых может ощупывать доступную ему часть слона и не может видеть его целиком, но при этом утверждает, что именно его «реальность» верна в описании того, как устроен слон. Таким образом, для одного слон — это нечто длинное и эластичное, хобот; для второго — это массивная груда мяса, бок; и так далее в соответствии с ог­раниченным восприятием тела слона. С точки зрения стра­тегического подхода к возникновению, функционированию и решению человеческих проблем (Watzlawick, 1974; Нардонэ, Вацлавик, 2005; Nardone, 1991), все эти различия не име­ют большого значения, поскольку относятся к интерпрета­циям этого типа проблем, которые не только совершенно не помогают разрабатывать эффективные способы их реше­ния, но часто представляют лишь определенное — ограни­ченное или художественно-описательное — видение пробле­мы. Если же применять посылки современной эпистемоло­гии конструктивизма (von Glaserfeld, von Foerster, Watzla­wick, 1981), то человеческие проблемы рассматриваются как продукт взаимодействия субъекта с реальностью, и более конкретно — как результат того, «каким образом» каждый человек воспринимает реальность в зависимости от «перс­пективы» восприятия проблемы, от используемых инстру­ментов познания и от типа используемого им языка. Подоб­ная сложная система восприятия и осмысления нас самих, других людей и окружающего мира формирует представле­ние об окружающей действительности, которое, в случае, если человек страдает каким-либо расстройством, приводит к нефункциональным реакциям на воспринимаемую соответствующим образом реальность. Это определяется нами как «перцептивно-реактивная система»* человека.

Нас интересует конкретное функционирование пробле­мы, ее процесс и динамика, открытие и изучение прису­щих ей правил и функций и последующая разработка и быстрого решения: то есть нас интересует «как» функционирует проблема, а не почему она существу­ет. Подобный сдвиг точки зрения позволяет сконцентриро­ваться на разработке быстрых и эффективных способов решения проблемы, не теряя время на трудоемкие, не слиш­ком достоверные и совершенно бесполезные поиски пред­полагаемых «причин» существующей проблемы. С этой точки зрения выявление проблем осуществляется эмпири­ческим образом, опираясь на отчет пациента и его близких и на то, что в ходе взаимодействия терпевта с пациентом/ пациентами определяется как проблема, которую надо ре­шить". Следовательно, диагностика тяжелых форм фоби-ческих расстройств, использованная в данной работе по применению исследования-вмешательства, получена не­посредственно из отчетов пациентов, не прибегая при клас­сификации к какой бы то ни было форме интерпретации данных. В выборке субъектов, на которой проводилось дан­ное исследование, были представлены различные типы проблем, основанных на страхе, панике и фобиях.

Общим для всех субъектов выборки было то, что все они были не способны вести самостоятельный и независимый от близких им людей образ жизни, поскольку не могли зани­маться различными видами деятельности, не испытывая при этом страха или фобических состояний. Приводимые кли­нические случаи, что очевидно для специалиста, точно соот­ветствуют диагностической дифференциальной классифи­кации DSM III R (Руководство по диагностике и статистики психических расстройств, пересмотренное и дополненное), определения из которого мы процитируем. В нашей клини­ческой практике мы, тем не менее, предпочитаем избегать «этикеток», типичных для психиатрической классификации психологических проблем, дабы избежать их влияния в виде «самореализующегося предсказания» на субъек­та, к которому они применяются. В клинической практике мы сознательно используем вместо термина «болезнь» тер­мин «проблема», из-за его положительного смысла, который не обязательно ассоциируется с патологией. Использование в разговоре с пациентом термина «проблема», вместо того чтобы говорить о болезни, позволяет построить терапевти­ческую реальность, ориентированную на решение (всем известно, что проблемы существуют для того, чтобы их ре­шать). Этот маневр комуникации представляет собой пере­определение расстройства и часто имеет свойство самого настоящего терапевтического вмешательства в силу своей способности депатологизировать симптом. Тем не менее, в данном случае мы считаем важным соотнестись с диагнос­тической классификацией психологических расстройств, принятой на международном уровне сообществом ученых, с целью систематической оценки результатов нашего иссле­дования-вмешательства. Поскольку данная работа являет­ся не просто терапевтическим вмешательством, а представ­ляет собой вклад в распространение знаний и должна быть сопоставима с другими научными исследованиями, мы здесь будем пользоваться терминологией, которой мы, конечно, не употребили бы в ситуации клинического вмешательства.

После этого необходимого пояснения касательно терми­нологии, ставшего необходимым в силу того, что в фазе те­рапевтического вмешательства — где комуникация явля­ется инструментом и проводником вмешательства — ис­пользуется другой язык, чем тот, что употреблен нами в фазе изложения, в контексте которой комуникация является пе­редатчиком знаний и опыта, мы можем привести класси­фикацию DSM III R, относящуюся к тем типам проблем, которые мы изучали.